Afspraak voor afvallen, rust in hoofd, verhelpen problemen, pijn, focus op rust in hoofd en verlichting van lasten

Intakeformulier (10 t/m 15 jaar).

Onvoorwaardelijke steun & akkoord voor deze vorm van behandelen van uw kind door BEIDE ouders, is een must voor het goed verlopen van de behandeling. Staat u BEIDEN achter deze hulpvorm?

Mijn kind is aanvullend verzekerd bij: (check zelf vergoedingsrecht)

Datum sessie (overleg mogelijk)

Noteer voorkeur tijd

Voor- en achternaam kind

ALLES INVULLEN AUB: Adres EN postcode EN woonplaats

Telefoonnummer ouder

E-mail

Geboortedatum kind:

Omschrijf duidelijk welke klachten uw kind hinderen.

Waar heeft volgens jou, de klacht mee te maken?

Is er iets wat jullie kunnen doen om te helpen?

Heeft iemand in de familie last van ongeveer dezelfde klachten?

Wanneer en hoe heeft uw kind er last van ?

Extra informatie over de klachten:

Zijn er dingen, gebeurtenissen die ik moet weten ( vb: overlijden, scheiding, moeilijke bevalling, etc)

Is uw kind nu onder behandeling (of geweest) van een huisarts / specialist voor het huidige probleem?

Is uw kind ooit eerder gehypnotiseerd / gecoacht? Indien ja; wat was de ervaring?

Reden voor keuze van hypnose?

Hoe heeft u Hypnokracht gevonden?

Ik heb het formulier naar waarheid ingevuld. Door dit formulier in te vullen ga ik als ouder / verzorgende, akkoord met de algemene voorwaarden. Ik heb de algemene voorwaarden (zie onder) van Hypnokracht gelezen.

Hypnokracht heeft mij schriftelijk geïnformeerd over welke gegevens van mijn kind worden opgeslagen en wat Hypnokracht ermee doet. Dit heb ik kunnen lezen onder de knop UW PRIVACY hieronder.

Algemene voorwaarden

UW PRIVACY

AVG (Algemene Verordening Gegevensbescherming)

Afspraak maken

Vul aub het intakeformulier op deze pagina in.

Intakeformulier (10 t/m 15 jaar).