Vul aub het afspraakformulier op deze pagina in, ivm mijn voorbereiding op jouw afspraak !

Check binnen 24 uur na aanmelding altijd uw eigen spambox, omdat Hypnokracht-uitlegmails soms daarin belanden.

* Consulteer altijd eerst een arts. Mogelijk moet een (medisch) probleem eerst op een andere manier aangepakt/onderzocht worden.

* Lees aub de voorwaarden onderaan deze pagina

Afspraakformulier

(10 t/m 15 jaar)

 

Voor- en achternaam kind *
Geboortedatum kind *
Volledige adres, incl postcode woonplaats *
Voorkeur datum en tijd sessie *
Mobiel nummer ouder + email-adres *
De volgende klachten wil mijn kind laten behandelen *
Is er reeds eerder behandeld op de klachten? Zo ja, hoe? *
Wat denkt u zelf waar de klachten mee te maken hebben? *
Wat ik nog extra wil melden is *
Hoe heeft u Hypnokracht gevonden? *

Gaan beide ouders/ gezaghebbers akkoord met behandelingen via Hypnokracht?

 *

Dit formulier vraagt u om uw naam en e-mailadres zodat wij met u kunnen communiceren.

Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt.

Zie onze Privacyverklaring en Cookies Policy om te zien hoe wij met uw gegevens omgaan.