Vul a.u.b. het afspraakformulier op deze pagina in, i.v.m. mijn voorbereiding op uw afspraak!

Check binnen 24 uur na aanmelding altijd uw eigen spambox, omdat Hypnokracht-uitlegmails soms daarin belanden.

* Consulteer altijd eerst een arts. Mogelijk moet een (medisch) probleem eerst op een andere manier aangepakt/onderzocht worden.

* Lees a.u.b. de voorwaarden onderaan deze pagina.

Afspraakformulier

(10 t/m 15 jaar)

Voor- en achternaam kind *
Geboortedatum kind *
Volledig adres, incl. postcode en woonplaats *
Voorkeursdatum en -tijd voor sessie *
Mobiel nummer ouder + e-mailadres *
De volgende klachten wil mijn kind laten behandelen: *
Is er reeds eerder behandeld voor de klachten? Zo ja, hoe? *
Wat denkt u zelf waar de klachten mee te maken hebben? *
Wat ik nog extra wil melden, is: *
Hoe heeft u Hypnokracht gevonden? *

Gaan beide ouders/gezaghebbers akkoord met behandelingen via Hypnokracht?

 *

Ik begrijp de AVG/privacy van Hypnokracht

 *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden

 *

Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.

 *

Dit formulier vraagt u om uw naam en e-mailadres zodat wij met u kunnen communiceren.

Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt.

Zie onze Privacyverklaring en Cookies Policy om te zien hoe wij met uw gegevens omgaan.