Vul a.u.b. het afspraakformulier op deze pagina in, i.v.m. mijn voorbereiding op uw afspraak!

Check binnen 24 uur na aanmelding altijd uw eigen spambox, omdat Hypnokracht-uitlegmails soms daarin belanden.

* Consulteer altijd eerst een arts. Mogelijk moet een (medisch) probleem eerst op een andere manier aangepakt/onderzocht worden.

* Lees a.u.b. de voorwaarden onderaan deze pagina.

* De praktijk van Hypnokracht is rolstoeltoegankelijk, de wc niet.

Afspraakformulier 16 jaar en ouder (altijd vooraf telefonisch overleg bij de volgende aandoeningen: bipolair, schizofrenie, chronisch zware depressie, autisme, psychose gevoeligheid) 

Bel me: 06-20612244.

 

Voor- en achternaam *
Geboortedatum *
Volledig adres i.v.m. factuur *
Mobiel nummer *
E-mailadres *
Voorkeur sessiedatum en -tijd *
Rookt en/of drinkt u regelmatig? *
Welke klachten wilt u aanpakken? *
Bent u hiervoor reeds behandeld? *
Indien u medicatie gebruikt, welke? *
Ruimte voor extra informatie, zoals diagnoses als autisme, PTSS, eerdere ervaringen met de technieken. *
Kies uw gewenste sessie
Ik heb Hypnokracht gevonden via *

Ik begrijp de AVG/privacy en heb ze gelezen.

 *

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden

 *

Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens te verzamelen.

 *

Dit formulier vraagt u om uw naam en e-mailadres zodat wij met u kunnen communiceren.

Uw gegevens worden nooit aan derden verstrekt.

Zie onze Privacyverklaring en Cookies Policy om te zien hoe wij met uw gegevens omgaan.